Когда женщина, пришедшая на прием к гинекологу, впервые слышит о том, что у нее имеются пороки развития матки, у нее возникают закономерные вопросы: сможет ли она иметь детей и как будет протекать беременность? Именно поэтому такое явление, как двурогая матка, заслуживает отдельного разговора.
СТРОЕНИЕ НОРМАЛЬНОЙ МАТКИ
Матка — орган репродуктивной системы женщины. Она расположена в малом тазе между мочевым пузырем и прямой кишкой. Длина матки в среднем составляет 7–8 см, ширина: 4–6 см, масса — 50–60 г.

Верхняя, грушевидная, часть матки на­зывается телом матки, нижняя, соединяю­щаяся с влагалищем, — шейкой. От боко­вых поверхностей матки отходят маточные трубы, соединяющие ее с яичниками. Ма­точные трубы «распушаются» на концах, об­разуя фимбрии, которые помогают яйцек­летке попасть в маточные трубы.

Положение матки может изменяться: она может смещаться назад при наполнении мо­чевого пузыря, вперед — при заполнении прямой кишки. При беременности матка поднимается вверх.

Строение матки изменяется с возрастом. В детском возрасте она имеет небольшие раз­меры, в эндометрии (внутреннем слое матки) не происходит циклических изменений. В под­ростковый и далее — в репродуктивный пе­риод матка увеличивается в размерах, начи­нает функционировать эндометрий. Во время менопаузы матка уменьшается в размерах, отмечается ее старение.

В норме на 10–14-й неделе внутриутробного развития де­вочки начинается формирование матки из слившихся так называемых мюллеровых протоков, то есть из двух одинаковых половинок — правой и левой. Их слияние приводит к образованию двух маточно-влагалищных полостей, разделенных срединной перего­родкой, которая в дальнейшем исчезает, и матка становится од­нополостной.
НЕПРАВИЛЬНОЕ «УСТРОЙСТВО» МАТКИ
Существуют патологии, при которых внутри матки или влагалища обнаруживают­ся перегородки. К таким аномалиям относят­ся: перегородка влагалища, седловидная, однорогая и двурогая матка, двойная матка и двойное влагалище, двурогая матка с одним замкнутым рудиментарным рогом (см. схе­му). Некоторые из названных патологий не препятствуют материнству, а при некоторых беременность и роды возможны только пос­ле пластической операции. Подчас диагноз (перегородка влагалища, седловидная или двурогая матка) устанавливается во время беременности, обусловливая тяжелые роды и хирургическое вмешательство.

Данные пороки развития матки встреча­ются довольно редко (у 0,1–0,5% жен­щин). В основном это двурогая или седло­видная матка. Установлено, что пороки раз­вития матки часто служат причиной бесплодия, самопроизвольных выкидышей, преж­девременных родов, слабости родовой дея­тельности, неправильных положений плода, кровотечений в послеродовом периоде, а также повышенной перинатальной смертно­сти, особенно при отсутствии необходимого наблюдения во время беременности.
ЛЕЧЕНИЕ ДО БЕРЕМЕННОСТИ
Оперативное лечение наиболее эффек­тивно при наличии внутриматочной перего­родки и синехий — внутриматочных сраще­ний. Предпочтение отдается гистерорезектоскопии — удалению перегородок и спаек во время гистероскопии. Частота последую­щих выкидышей у данной группы женщин составляет 10% по сравнению с 90% до операции. Удаление внутриматочной пере­городки производится гистерорезектоскопом при обязательном контроле со стороны брюшной полости за глубиной рассечения. Для этого в брюшную полость вводят через небольшие отверстия оптический прибор — лапароскоп, позволяющий увидеть, что про­исходит в полости малого таза.
http://www.dekret.ru/images/454.gif
Внутриматочная перегородка.
Она представляет собой остаток ткани с плохим кровоснабжением в полости матки. При этом образуется перегородка, отходящая от дна матки. Прикрепление эмбриона в этой перегородке или в матке с перегородкой де­лает весьма вероятным прерывание бере­менности, преждевременные роды и непра­вильное положение плода (ягодичное предлежание). Гистероскопическое исправление этого дефекта производится легко и весьма эффективно. (Гистероскопия — процедура, во время которой в матку вводят специаль­ный оптический прибор — гистероскоп; он позволяет увидеть все, что находится внутри матки, одновременно можно ввести в матку хирургические инструменты.) Частота невы­нашивания у оперированных пациенток уменьшается с 80–90% до 10–15%.
Однорогая матка.
Возникает в резуль­тате нарушения развития одного из мюллеровых протоков, в результате чего у женщи­ны имеется только одна маточная труба. Ве­роятность вынашивания беременности во многом зависит от размера полости одноро­гой матки. Обычно однорогая матка приво­дит к самому высокому риску невынашива­ния по сравнению с другими аномалиями слияния зачатков матки. К сожалению, эф­фективного лечения этого порока не

сущес­твует. Однорогая матка часто сочетается с другими аномалиями развития (агенезия — отсутствие почки на стороне отсутствующе­го мюллерова протока) и осложненным аку­шерским анамнезом (неправильное поло­жение плода, задержка внутриутробного развития, преждевременные роды, выкиды­ши). Беременность в однорогой матке мо­жет осложняться угрозой ее прерывания, преждевременными родами. Роды при одно­рогой матке иногда сопровождаются слабо­стью родовой деятельности.
Двурогая матка.
Нарушение слияния мюллеровых протоков приводит к образова­нию одной шейки и двух полостей матки. Двурогая матка разделена на две части на различных уровнях, которые в нижних отде­лах всегда сливаются. При выраженном расщеплении на две части определяются как бы две однорогие матки. В других случаях расщепление может быть выражено очень слабо; при этом имеется почти полное слия­ние обоих рогов, за исключением дна, где образуется седловидное углубление, форми­рующее одноименную матку.
Выделяется три вида двурогой матки: седловидная, неполная и полная.
При неполной формедвурогой матки разделение на два рога наблюдается только в верхней трети; размер и форма маточных рогов при этом, как правило, одинаковы.

При полной форме разделение на два ро­га происходит таким образом, что они расхо­дятся в противоположные стороны под боль­шим или меньшим углом, который зависит от выраженности данного порока развития.

При двурогой матке, имеющей одну шейку, беременность чаще возникает в од­ном из рогов, реже одновременно в двух ро­гах. Беременность и роды могут протекать без осложнений. Однако нередко беремен­ность у женщин с двурогой маткой протека­ет с явлениями угрозы прерывания, поэтому в данном случае требуется тщательное вра­чебное наблюдение. Отмечается повышен­ный риск преждевременных родов и непра­вильного предлежания (ягодичного). Может возникнуть патология расположения пла­центы (низкая плацентация, предлежание плаценты), что грозит ее отслойкой. При та­ком строении матки положение плода может быть таким, что роды через естественные родовые пути будут невозможны, тогда при­бегают к кесареву сечению. Как уже было сказано, при этой патологии женщина начи­ная с самых ранних сроков беременности должна находиться под тщательным наблю­дением врача, соблюдать все его рекоменда­ции и при появлении малейших тревожных признаков обращаться за помощью.

Пациенткам с привычным невынашива­нием (несколькими выкидышами), двурогой маткой и устраненными другими возможны­ми причинами невынашивания восстанав­ливают полость матки оперативно. При этом проводится операция с рассечением передней брюшной стенки (лапаротомией), формированием более полноценного тела матки. Период реабилитации после лапаротомии длительный (несколько недель). Ре­зультат оперативного лечения достаточно успешен, риск невынашивания падает с 90–95% до 25–30% после операции.

При седловидной форме матка не­сколько расширена в поперечнике, ее дно имеет небольшое углубление, расщепле­ние на два рога выражено незначительно, т.е. отмечается почти полное слияние ма­точных рогов за исключением дна. Двуро­гая матка образуется на 10–14-й неделе внутриутробного развития, затем приобре­тает седловидную форму и к моменту рож­дения часто сохраняет слабовыраженную седловидность.

Зачатие при таком строении матки воз­можно. Но в связи с тем, что порок развития матки является проявлением и других проб­лем организма, например, может сочетаться с пороками мочевыделительной системы, возможны проблемы с вынашиванием бере­менности. Беременность и роды при седло­видной матке могут протекать без осложне­ний. Если седловидная матка имеет перего­родку, беременность часто заканчивается самопроизвольным выкидышем.

Наличие седловидной матки часто соче­тается с сужением таза, патология матки приводит к неправильному положению пло­да, что делает невозможным роды через ес­тественные родовые пути; в таких случаях приходится прибегать к кесареву сечению.

В настоящее время для диагностики сед­ловидной матки используют
гистеросальпингографию, гистерографию и магнитно-резо­нансную томографию — различные формы рентгенологического исследования. При гистеросальпингографии и гистерографии в мат­ку вводят рентген-контрастное вещество, после чего производят рентгеновские сним­ки, при томографии производят съемку орга­нов малого таза на разных уровнях. Наиболее характерным признаком седловидной матки при гистеросальпингографии является выяв­ление на рентгенограммах в дне матки не­большого углубления в виде седла.

Удвоение матки. Так называют полное нарушение слияния мюллеровых про­токов с удвоением матки и ее шейки (обе имеют размеры меньше нормальных). Обычно сочетается с наличием перегород­ки во влагалище. При этом иногда наблю­дается обструкция (непроходимость) одно­го из протоков, что приводит к образова­нию гематометры: в матке, не имеющей со­общения с влагалищем, скапливается мен­струальная кровь, что вызывает болевой синдром — такие явления возникают у де­вушки в подростковом возрасте, с началом менструаций.

При данной аномалии также наблюдает­ся повышенная частота преждевременных родов и неправильного положения плода. Удвоение матки иногда может приводить к трудностям зачатия и вынашивания. Чтобы иметь уверенность в том, что обе матки мо­гут выносить беременность, следует тща­тельно обследоваться. Если это действи­тельно так, то беременность возможна. Она будет развиваться в одной из маток, а другая матка увеличивается незначительно, ее сли­зистая оболочка претерпевает характерные для беременности изменения. Нередко на­блюдается угроза прерывания беременнос­ти, возможны преждевременные роды. В случаях, когда беременность в одной из ма­ток прерывается, проводят выскабливание слизистой оболочки небеременной матки из-за опасности маточного кровотечения. Поскольку данное состояние все-таки явля­ется аномалией, то не исключено, что имеются дефекты и на другом уровне. У таких женщин обычно имеется гипофункция (сни­жение функции) яичников и гормональная недостаточность, недоразвитие маток и проч. Однако это не исключает возможнос­ти иметь детей. Следует тщательно подгото­виться к беременности, а также всю бере­менность находиться под пристальным вра­чебным контролем — желательно в круп­ном медицинском учреждении.
Прерывание беременности при данных анатомических аномалиях матки
может быть связано с неудачной имплантацией (прикреплением) плодного яйца (часто — на внутриматочной перегородке), недоста­точно развитой сосудистой сетью и рецепто­рами эндометрия, часто — с сопутствующей истмико-цервикальной недостаточностью, при которой мышцы шейки матки не замы­кают выход из полости матки, а также с гор­мональными нарушениями.
Продольная перегородка влагалища.
Прогноз беременности благоприятный. При неполной продольной перегородке влагалища роды ведут через естественные родовые пути, т. к. она, как правило, не препятствует про­хождению предлежащей части плода. Реже приходится иссекать перегородку во время ро­дов. При полной продольной перегородке вла­галища чаще прибегают к кесареву сечению.

При ведении беременности у пациенток с аномалиями строения матки на ранних сроках целесообразен постельный режим, назначе­ние спазмолитических (НО-ШПА) и расти­тельных седативных препаратов, терапия ДЮФАСТОНОМ или УТРОЖЕСТАНОМ — препаратами способствующими сохранению беременности до 16–20 недель. Назначают и другие лекарства, в том числе в более поздние сроки, для нормализации обменных процес­сов и профилактики задержки роста плода. Женщине также рекомендуется прием пре­паратов, улучшающих кровообращение в сосудах плаценты: ЭССЕНЦИАЛЕ-ФОРТЕ, АКТОВЕГИН, ТРОКСЕВАЗИН.

Роды при всех видах данных анатомичес­ких нарушений строения матки могут быть осложнены различными нарушениями родо­вой деятельности. Поэтому женщины с ано­малиями строения матки должны обяза­тельно рожать в условиях медицинского уч­реждения, где есть возможность своевре­менного оказания экстренной помощи.

Наталья Чукарева, врач акушер-гинеколог
Журнал «9 месяцев», № 2, 2006



Теги: Седловидная матка,двурогая матка,пороки развития матки